確認偏誤

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高績效心智》的第七章談團隊協作,其中一個重要原則為“開放式提問,才能找出真相”。讓我印象深刻的不是這個指導原則,而是該章節提到2003年2月1日NASA發生的慘劇,當時哥倫比亞號太空梭在返回地球時爆炸解體,造成七位太空人身亡。

在升空過程中,太空梭燃料箱的隔熱泡棉脫落並擊中左翼,當時NASA成立專案小組評估機身的損壞情形,各有三個部門建議從其他衛星拍攝太空梭左翼的高畫質相片以確認受損程度,但是都被計畫主席Linda Ham駁回,她認為問題並不嚴重,並且一反常態要求工程團隊提出數據證明太空梭不安全——照道理,工程團隊應該是要證明太空梭夠安全。Ham認為若工程團隊無法證明損害足以影響任務,任務就該繼續進行。

調查報告出爐後,判定事故主因包含四項人為因素

  • 管理階層依賴過去的成功經驗,忽略第一線專業人員的合理判斷。
  • 組織官僚,不利於溝通重大安全議題,也會扼殺不合己意的專業意見。
  • 未妥善整合計畫內的各個決策單位。
  • 脫離組織規則的檯面下決策。

追查起飛時脫落泡棉撞擊機身的問題,Ham與工程師的對話如下:

Ham:「如果沒有燒出一個大破洞,代表損壞不嚴重,只是一點點局部受損,那就可以修補吧?」

工程師回答可能不會對飛安造成影響。

她又接著問:「既然沒有飛安顧慮,這次任務應該就沒問題了。是不是只要修補好,就可以了?」

工程師的答覆更加模稜兩可。

於是她又再問:「這只是修補的問題吧?」  

《高績效心智》,p.231。

一而再預設立場的追問,技巧性的限縮問題範圍,只是為了得到她期望的答案。換句話說,她心中早有定見,所以運用職權施壓工程團隊,並非真的想挖掘真相。書中一句「確認偏誤」,可以精準解釋該次決策錯誤的成因:傾向於找尋支持自己見解的證據

如果你渴望得到真相,就不能問誘導式的問題,而該提出開放性的問題,也就是不帶有個人意見或認知偏見的問題。

《高績效心智》,p.232。  

當然,問題的成因並非在Ham一個人身上,她是官僚文化的縮影。NASA長年累積的經驗促使管理階層開始忽略非嚴重的損害,畢竟以前出狀況還是能撐完任務,之後沒必要為了一些雞毛蒜皮過度反應,甚至中斷任務。如果終止任務後發現虛驚一場,不但造成虧損,事後會有責任問題,也將面對輿論的批評。以上嚴重後果都會對決策者形成應力集中,而人性普遍會趨吉避凶,要在當下做出對的決定,是最艱難的關卡。

旁觀者事後可能會對當時的決策感到不可思議,但別忘了我們都是上帝視角,見證所有事態的發展。如果我們就是決策者呢?能在龐大壓力下做出對的決定並勇往直前嗎?

現實生活往往沒這麼簡單。


這個案例讓我聯想到電影《怒火地平線》,劇情主軸重現2010年墨西哥灣的鑽油平台爆炸案,當時造成11人喪生,以及歷史上最大規模的漏油事件——估計外洩490萬桶原油。

2010年墨西哥灣漏油事故










— 開・始・爆・雷 —







整起意外起因於BP集團的督導員Vidrine和Kaluza為了減輕預算超支和進度落後的問題,決定減少注入油井的水泥量,導致油井加固工程並未做足,這對油井的安全種下決定性的影響。之後在補做管線測試時,Vidrine又趁著近海事務主任Jimmy中離,以他的職權施壓監控室人員做出違反原則的判斷,並回報給Jimmy不正確的資訊,致使Jimmy同意執行鑽油任務,結果便是我們已知的慘劇。

劇中男主角Michael在事發前曾對Vidrine說過一句經典台詞:Hope ain’t a tactic.(希望不是計策),網路上有一句更貼切的翻譯“別用猜測來代替戰略”。Michael指出,Vidrine在不該省錢的環節省錢,忽略了海上鑽油這個高危險行業應當優先做好工安,沒有萬全準備就想動工,非常不智。










— 結・束・爆・雷 —








「確認偏誤」可能源自於決策壓力,也可能源自於僥倖心理。至於預防手段,如果先不考慮現實中的複雜變因,只能說在下決定前,要盡可能取得完整的佐證,重視專業意見,並且追根究底釐清模糊地帶。對於品質,嚴格要求,寧可事前過度謹慎,也不要事後悔恨。

做最好的準備,再做最壞的打算。


哥倫比亞號太空梭事故,完整版調查報告:COLUMBIA ACCIDENT INVESTIGATION BOARD

 

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